Polisa zdrowotna - na co zwrócić uwagę przy zakupie tego ubezpieczenia?

Ile mamy ubezpieczeń zdrowotnych?

Aż 1,67 mln osób w Polsce w połowie 2016 r. posiadało dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne – wynika z danych Polskiej Izby Ubezpieczeń (PIU). Co ciekawe, liczba osób posiadających takie polisy zwiększyła się o 26 proc. rok do roku.

Po sześciu miesiącach ubiegłego roku składka zebrana na rynku ubezpieczeń zdrowotnych wyniosła 263,5 mln zł. Z analiz PIU wynika, że jest to niemal 11 proc. wzrost w porównaniu z 2015 rokiem.

– Największy przyrost widoczny jest w ubezpieczeniach indywidualnych, gdzie składka wzrosła aż o 16 proc. – czytamy w raporcie Izby.

Największą grupę ubezpieczeń,  wynoszącą aż 1,4 mln stanowią polisy grupowe, które są zazwyczaj kupowane przez pracodawców lub samych pracowników.  Ale jak informuje PIU, największy wzrost na rynku ubezpieczeń stanowią polisy indywidualne. W ciągu pierwszego półrocza 2016 r., liczba klientów, którzy nabyli właśnie takie ubezpieczenia wzrosła o 44 proc. W drugim kwartale minionego roku ich liczba wyniosła 314 210 sztuk, podczas gdy w tym samym okresie 2015 r. – 218 020 sztuk.

Jednak zdaniem Doroty M. Fal, doradcy zarządu PIU ds. ubezpieczeń zdrowotnych, dodatkowe polisy są w naszym kraju najczęściej elementem świadczeń socjalnych.

– Mimo, że liczba ubezpieczonych wzrasta, to dodatkowe ubezpieczenia zdrowotne nadal nie są powszechne. Jeżeli chcemy, aby były dostępne dla przeciętnego Kowalskiego, muszą zostać wprowadzone odpowiednie regulacje i zmiany systemowe, pozwalające na ich rozwój  – zaznacza ekspertka PIU.

Jak wybrać odpowiednią polisę?

Jak podkreśla Marcin Tarczyński, analityk Polskiej Izby Ubezpieczeń, obecnie na rynku jest już kilkadziesiąt ofert prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych.

– Ubezpieczenia różnią się nie tylko ceną, ale także zakresem ochrony, specjalnościami lekarzy, rodzajami zabiegów, do których jest zapewniony dostęp czy liczbą placówek, z którymi współpracuje ubezpieczyciel – zaznacza Tarczyński.

Według Anety Pankowskiej, radcy prawnej i partnera w warszawskiej kancelarii RKKW – KWAŚNICKI, WRÓBEL & Partnerzy, wybór każdej polisy powinien być zdeterminowany przede wszystkim rodzajem ryzyka, od jakiego chcemy się ubezpieczyć.

– Inną polisę powinny wybrać osoby decydujące się na wyjazd związany z uprawianiem sportów ekstremalnych (często w podstawowych polisach ubezpieczeniowych ubezpieczyciel wyłącza odpowiedzialność za szkody poniesione z tego tytułu), a inną osoby, które chcą zabezpieczyć się na wypadek choroby nowotworowej, czy innego zachorowania – mówi prawniczka. Jak dodaje, podstawą wyboru polisy powinno być przede wszystkim szczegółowe prześledzenie Ogólnych Warunków Umowy.

Marcin Tarczyński z PIU zaznacza, że w przypadku wyboru ubezpieczeń zdrowotnych powinniśmy zainteresować się jego zakresem. Chodzi między innymi o rodzaje zabiegów czy specjalizacje lekarskie, do jakich będziemy mieć dostęp w ramach naszej polisy. Niestety, musimy się liczyć z tym, że im tańszą wersję ubezpieczenia wybierzemy, tym zakres ubezpieczenia będzie węższy.

A ceny dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych wahają się od kilkudziesięciu do nawet kilkuset złotych miesięcznie.

– Warto jednak pamiętać o tym, że w najdroższych pakietach możemy mieć do dyspozycji nawet leczenie szpitalne, dostęp do leczenia za granicą lub zwrot kosztów leczenia – dodaje ekspert PIU. Jak podkreśla, kwestie ewentualnych dopłat do zabiegów lub wizyt lekarskich zawsze regulują warunki ubezpieczenia, aczkolwiek jest to cecha przede wszystkim najtańszych pakietów.

Kruczki prawne – na co uważać przy zawieraniu umowy

Podczas wyboru polisy zdrowotnej (jak i każdej innej) musimy zwrócić uwagę na szereg kruczków prawnych w niej zapisanych. Przy zawieraniu umowy z ubezpieczycielem powinniśmy przede wszystkim przyjrzeć się wysokości sumy gwarancyjnej ubezpieczenia (zwanej również sumą gwarancyjną), która określa górną granicę odpowiedzialności ubezpieczyciela.

W ocenie Anety Pankowskiej, bardzo ważny jest okres karencji (nazywany również okresem odpowiedzialności) tzn. moment, od którego obowiązuje nas ochrona ubezpieczeniowa.

– Może się zdarzyć, że np. drugiego dnia po wykupieniu polisy złamiemy nogę. Cieszymy się, że mamy polisę, zgłaszamy się do ubezpieczyciela, a ten odmawia nam wypłaty, bo w przepisach OWU przewidział 7-dniowy okres karencji – zaznacza radczyni.

Jak wyjaśnia, oznacza to, że ubezpieczyciel płaci za zdarzenie ubezpieczeniowe, ale jeśli wystąpiło ono po siedmiu dniach od zwarcia umowy.

Kupując polisę musimy zwrócić także uwagę na wspomniany już wcześniej zakres ochrony. Ten, dla naszego dobra powinien być oczywiście jak najszerszy.

– Jeśli miałabym wskazać, co może nas niepokoić w proponowanej przez ubezpieczyciela polisie, to zwróciłabym uwagę na zawężanie zakresu ubezpieczenia oraz wyłączenie odpowiedzialności ubezpieczyciela, czyli zdarzenia których zajście uchyli obowiązek wypłaty świadczenia – ich zbytnie rozszerzenie może całkowicie wyłączać realną wypłatę odszkodowania – podkreśla prawniczka.

W jej opinii, warto również zwrócić uwagę na zakres terytorialny ubezpieczenia (czyli wyłączenia obowiązywania polisy w określonych krajach), okres obowiązywania umowy, a także formalności, których należy dochować w przypadku zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego (np. obowiązek poinformowania o nim w krótkim terminie).

Suma ubezpieczenia, co oznacza?

Przy zawieraniu umowy z ubezpieczycielem kluczową kwestią jest określenie sumy tego ubezpieczenia. Także kupując polisę zdrowotną, powinniśmy zwrócić na nią uwagę.

Suma ta, określa bowiem granice odpowiedzialności ubezpieczyciela za określone zdarzenia, które są objęte ochroną ubezpieczeniową.

– Oznacza to, że suma ubezpieczenia wyznacza kwotową granicę pokrywanych przez ubezpieczyciela świadczeń w przypadku ubezpieczeń zdrowotnych, a w przypadku ubezpieczeń na życie – kwotę odszkodowania wypłacaną osobie (lub osobom) uposażonym po śmierci ubezpieczonego – zaznacza Aneta Pankowska. Powinniśmy jednak pamiętać, że nie zawsze suma ubezpieczenia równa się kwocie, która zostanie nam wypłacona. Dlatego, jak radzi prawniczka, należy zwrócić uwagę na sposób ustalania wypłaty świadczenia w odniesieniu do sumy zabezpieczenia opisany w OWU.

Czy ubezpieczyciel może odmówić pokrycia kosztów leczenia?

Jak podkreślają nasi eksperci, wyłączenia odpowiedzialności ubezpieczyciela są każdorazowo regulowane w OWU. Zajście określonych zdarzeń wyłączających odpowiedzialność ubezpieczyciela prowadzi do odmowy wypłaty odszkodowania.

– Wyłączenia mogą dotyczyć określonych chorób czy też przypadków leczenia, jak również określonych państw, w których nie działa ochrona ubezpieczeniowa – mówi radczyni. Warto pamiętać, że przy ubezpieczeniach związanych z pobytem szpitalnym wyłączenia dotyczą czasami wymaganego minimalnego czasu pobytu w szpitalu (np. powyżej 3 dni).

Zdaniem naszej ekspertki, musimy pamiętać, że każdorazowo zobowiązani jesteśmy zastosować się do odpowiedniej procedury zgłoszenia danego wypadku m.in. poprzez kontakt z odpowiednim centrum pomocy ubezpieczyciela.

– Niezachowanie tego wymogu umożliwia zmniejszenie świadczenia ubezpieczyciela – ostrzega Pankowska.

Za jakie świadczenia i tak dopłacimy?

Nawet jeśli posiadamy dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne, powinniśmy pamiętać, że za część świadczeń medycznych i tak będziemy musieli zapłacić z własnej kieszeni.

Według przepisów prawa, w przypadku zdarzeń objętych ochroną ubezpieczeniową ubezpieczyciel pokrywa jedynie niezbędne i udokumentowane koszty leczenia ubezpieczonego do określonej sumy pieniężnej, wskazanej w polisie ubezpieczeniowej, prawidłowo zgłoszone ubezpieczycielowi.

–  Niektóre koszty związane z zajściem danego zdarzenia ubezpieczeniowego pokrywane są jedynie do określonej kwoty, często niższej niż suma ubezpieczenia – ubezpieczyciel może zastrzec, że w przypadku leczenia stomatologicznego  pokrywa on związane z tym koszty jedynie do kwoty 2000 zł pomimo, iż suma ubezpieczenia jest znacznie wyższa – dodaje prawniczka.

Warto także pamiętać, że część ubezpieczycieli, nawet jeśli posiadamy dodatkową polisę, nie pokryje kosztów, jakie ponosimy w związku z uzyskaniem opinii profesorskiej dotyczącej stanu zdrowia, opieką sanatoryjną lub rehabilitacją.

1. Jak wybrać prywatne ubezpieczenie medyczne? Sprawdź zakres ubezpieczenia

To co powinieneś sprawdzić na początku, to zakres ubezpieczenia, które oferuje dany podmiot. Zapoznaj się z warunkami i odpowiedz na następujące pytania:

• Do jakich specjalistów masz dostęp w ofercie?
• Czy wymagane jest skierowanie?
• Czy wizyty u specjalisty są limitowane? Jeśli tak to do ilu w roku?
• Czy obowiązuje okres karencji w korzystaniu z konsultacji/badań w niektórych dziedzinach?
• Czy istnieje lista dostępnych badań i na ile jest bogata?
• Czy będziesz miał dostęp do usług rehabilitanta, psychologa, psychiatry, seksuologa (często brak w ofercie)
• Jakich badań/konsultacji nie ma w ofercie?
• Iloma placówkami dysponuje firma i jaki poziom prezentują?
• Jakie są koszty dodatkowych usług i czy cennik jest konkurencyjny?
• Na jaki okres podpisywana jest umowa i w jaki sposób można ją wypowiedzieć?

Odpowiedzi na Twoje pytania zestaw ze swoimi oczekiwaniami. Pamiętaj, że najtańsza oferta to zwykle bardzo wąski zakres oferowanych usług. Zdarza się jednak często, że firmy oferują podobną ochronę w diametralnie różnej cenie i wtedy takie porównanie pozwoli wybrać optymalną ofertę.

2. Terminy i kolejki

Warto sprawdzić gwarantowane przez ubezpieczyciela terminy konsultacji lekarskich. Oczywiście może się zdarzyć, że w określonych przypadkach (np. sezon zachorowań na grypę), będą one trudne do zrealizowania, ale warto wiedzieć, do czego mamy prawo.

Można także zadzwonić na infolinię firmy oferującej ubezpieczenie lub konkretnej przychodni i zapytać o okres oczekiwania na wizytę. Jeśli jest on dla nas zadowalający, z pewnością w przyszłości terminy będą tu raczej do przyjęcia. Jeśli na wstępie słyszymy, że do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej należy czekać tydzień, dobrze rozważyć, czy to aby na pewno właściwy adres.

3. Poziom obsługi

Także tutaj warto sprawdzić opinie o placówkach, sieciach i wybrać się do wybranej przez siebie, aby samemu przekonać się o jakości świadczonych usług. Opryskliwa recepcjonistka, kolejki do rejestracji, ciasna i duszna poczekalnia, a do tego sprzęt jak z wczesnych lat 90.? Wygląda słabo.

Wiele firm stawia na podnoszenie jakości świadczonych przez siebie usług i oferuje gabinety i centra medyczne na najwyższym światowym poziomie. Jeśli już płacimy za prywatne ubezpieczenie medyczne, warto wybrać takie, które wygląda i oferuje usługi na poziomie wyższym niż państwowa przychodnia na rogu, a do tego szczyci się prestiżowymi certyfikatami.

4. Udogodnienia przy umawianiu wizyt i korzystaniu z oferty

Internetowe umawianie wizyt, dostęp do wyników badań na smartfonie czy konsultacja on-line z lekarzem to w wielu miejscach już standard. Sprawdź, czy oferta na którą się decydujesz, oferuje takie udogodnienia. Bardzo ułatwiają życie i pozwalają oszczędzić czas.

5. Niestandardowe usługi

Przed finalnym podpisaniem umowy zobacz, czym chwali się sieć placówek medycznych lub ubezpieczyciel. Pomoc w nagłych zachorowaniach? Ostry dyżur? Dostęp do opieki w prywatnym szpitalu? Konsultacje profesorskie, wizyty pielęgniarki czy zamawianie leków?

Część z tych usług pewnie się nie przyda, ale niektóre warto mieć, zwłaszcza w przypadku ubezpieczeń rodzinnych. W końcu płacimy za lepsze zdrowie, ale także… za święty spokój.