Czego nie obejmuje prywatne ubezpieczenie zdrowotne? Karencje i wyłączenia odpowiedzialności

Czym jest prywatne ubezpieczenie zdrowotne i ile za nie zapłacimy?

Prywatne ubezpieczenie medyczne jest płatnym dopełnieniem ubezpieczenia zdrowotnego z ramienia Narodowego Funduszu Zdrowia, którym objęte są wszystkie osoby legalnie zatrudnione w Polsce. Każda osoba, która wykupi prywatną opiekę medyczną, w zamian za opłacanie określonych składek zapewnia sobie szybszy niż w NFZ dostęp do lekarzy specjalistów oraz licznych badań diagnostycznych i laboratoryjnych. Ceny uzależnione są od towarzystwa, w którym zdecydujemy się zawrzeć umowę, wariantu opieki, Twojego wieku i stanu zdrowia. Pamiętaj, że posiadając prywatny pakiet medyczny nie możesz zrezygnować z NFZ, na który co miesiąc odciągane jest 9% Twojej pensji. Czy ponosząc zatem podwójny koszt opieki medycznej możesz spać spokojnie? Czy prywatna opieka medyczna zapewni Ci szybką pomoc zawsze, kiedy będziesz tego potrzebować?

Czytaj także: Polacy nie ufają NFZ. Prywatne ubezpieczenie zdrowotne coraz popularniejsze

Czy prywatna opieka medyczna ma taki sam zakres jak ubezpieczenie gwarantowane przez NFZ?

Indywidualne ubezpieczenie medyczne nigdy nie zastąpi Narodowego Funduszu Zdrowia, a usługi, które proponuje, mają o wiele węższy zakres. Ubezpieczyciele i prywatni dostawcy usług medycznych selekcjonują swoich przyszłych klientów i nie wszystkim skłonni są zapewniać dodatkową opiekę nawet za wygórowaną składkę. Dodatkowo towarzystwa wprowadzają tak zwaną karencję, czyli okres, przez który z ubezpieczenia skorzystać nie można, mimo że opłacana jest składka.

Jakie są najczęstsze wyłączenia odpowiedzialności w prywatnych ubezpieczeniach zdrowotnych?

Ubezpieczyciel nie odpowiada najczęściej za zdarzenia powstałe w następstwie lub w związku z:

• popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia przestępstwa przez Ubezpieczonego

• popełnieniem lub usiłowaniem popełnienia samobójstwa lub samookaleczenia się przez Ubezpieczonego

• działaniem energii jądrowej, wszelkich odpadów radioaktywnych, bądź materiałów wybuchowych

• działaniami wojennymi, stanem wojennym, rozruchami i zamieszkami, sabotażem, a także aktami terroru i strajkami

• prowadzeniem pojazdu, jeżeli Ubezpieczony nie posiadał odpowiednich uprawnień do prowadzenia danego pojazdu

• wad wrodzonych i schorzeń będących ich skutkiem, uszkodzeń okołoporodowych (efektów deformacji fizycznych) lub mających charakter dziedziczny,

• zmianą płci

• pozostawaniem Ubezpieczonego pod wpływem alkoholu, narkotyków albo środków odurzających

• epidemiami oficjalnie ogłoszonymi

• leczeniem następstw uczestnictwa Ubezpieczonego w badaniach i eksperymentach medycznych

• leczeniem i diagnostyką niepłodności

• zatruciem alkoholem, substancjami odurzającymi i lekami stosowanymi niezgodnie z zaleceniami lekarskimi.

Ponadto, aby zostać objętym prywatną opieką medyczną ubezpieczyciel  musi pozytywnie rozpatrzeć złożony wcześniej przez Ciebie wniosek.

Co w przypadku, kiedy w trakcie ubezpieczenia zdiagnozowana zostanie u Ciebie choroba wymagająca długotrwałego leczenia, bądź długotrwałej hospitalizacji?

Towarzystwa Ubezpieczeniowe oferujące polisy zdrowotne, standardowo podpisują ze swoimi klientami umowy na 12 miesięcy. W rocznicę polisy ubezpieczyciel na podstawie przebytych przez Ciebie chorób oraz wizyt u specjalistów zaproponuje Ci nową, aktualną stawkę, którą możesz zaakceptować bądź nie. Jeśli w ciągu trwania polisy sporadycznie odwiedzałeś gabinet lekarski, możesz spodziewać się rabatu z kolejnym rokiem ubezpieczenia, jeśli zaś dość często – możesz być pewny, że składka za ubezpieczenie prywatne wzrośnie nawet o 100%.

Po przeanalizowaniu Twojej dokumentacji ubezpieczyciel może także w ogóle odmówić Ci ubezpieczenia – jeśli stwierdzi, że jesteś dla niego zbyt ryzykownym klientem ze względu na stan zdrowia. W związku z tym, że prywatne ubezpieczenie zdrowotne jest ubezpieczeniem dobrowolnym, towarzystwo ma do tego pełne prawo. Co wówczas? Dalsze leczenie zmuszony będziesz kontynuować z ramienia NFZ, bądź prywatnie, co wiąże się z ogromnymi kosztami, które nie są wliczone w dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne.

Jakich usług dotyczą karencje w pakietach medycznych?

Karencje ubezpieczeniowe dotyczą najczęściej tych usług, które są w pakiecie najdroższe np. stomatologii czy rehabilitacji, albo takich sytuacji życiowych, które wymagają częstszych wizyt u lekarza (np. ciąża).

Pod względem karencji, dodatkowe prywatne ubezpieczenia zdrowotne w Polsce nie odbiegają od oferty w pozostałych państwach UE. Przyjrzyjmy się, z jakimi karencjami mamy do czynienia w przykładowych ubezpieczeniach zdrowotnych:

1. InterRisk

Towarzystwo InterRisk w jednym ze swoich produktów medi-care wprowadziło następujące karencje:

• 60-dniowa karencja na rehabilitację

• 120-dniowa karencja na operacje chirurgii jednego dnia

• stomatologia dostępna po wizycie sanacyjnej

Co, to oznacza? Posiadając ubezpieczenie lekarskie, pomimo regularnego opłacania składek, będziesz mógł skorzystać z rehabilitacji po 2 miesiącach, a z zabiegów chirurgii jednego dnia po 4 miesiącach. Usługi stomatologiczne dostępne natomiast będą po wykonaniu tak zwanej wizyty sanacyjnej, na której stomatolog określa dokładnie stan Twojego uzębienia. Wszystkie ubytki wymagające leczenia odpłatnie muszą zostać wyleczone, aby stomatologia mogła być dostępna w ramach posiadanego przez Ciebie pakietu.

2. Signal Iduna

Signal Iduna wprowadziło w swoim pakiecie medycznym Pełnia Zdrowia karencję na:

• zabiegi szpitalne – 4 miesiące

• prowadzenie ciąży i poród – 12 miesięcy

• stomatologia dostępna jest z udziałem własnym 30%

3. Inter Polska

Towarzystwo Inter Polska wprowadziło w swoim ubezpieczeniu Vision dwa rodzaje karencji: karencję ogólną na wszystkie usługi, która trwa 3 miesiące, oraz karencję szczegółową na stomatologię, która trwa 8 miesięcy. Karencję ogólną można zlikwidować uiszczając przy zawarciu umowy jednorazową opłatę, karencji szczegółowej nie da się wykupić i stomatologia proponowana przez Inter Polska dostępna jest dopiero po okresie 8 miesięcy.

Czy istnieją inne obostrzenia ze strony ubezpieczycieli?

Niektóre towarzystwa oraz prywatni dostawcy usług medycznych w abonamentach medycznych, poza karencjami i sanacjami wprowadzają również limity wizyt na poszczególne usługi. Bardzo często kupując prywatne ubezpieczenie lekarskie, limitowane są takie usługi jak wizyty domowe czy drogie badania jak tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny.

Dlaczego ubezpieczyciele wprowadzają karencje, limity wizyt i sanacje na swoje usługi?

Wprowadzenie przez towarzystwa pewnych obostrzeń ma zabezpieczyć ubezpieczyciela przed nieuczciwymi klientami. W związku z tym, że prywatne ubezpieczenie zdrowotne jest ubezpieczeniem dobrowolnym, istnieje możliwość wypowiedzenia go przez ubezpieczonego w każdej chwili. Łatwo, więc wyobrazić sobie sytuację, kiedy klient wykupuje ubezpieczenie tylko po to, aby skorzystać z drogich usług stomatologicznych, czy też innych kosztownych badań a następnie bez żadnych większych kosztów wypowiada je anulując tym samym ubezpieczenie na zdrowie.

Czy jest, zatem sens wykupować ubezpieczenie zdrowotne, jeśli nie masz dostępu do wszystkich usług?

Na to pytanie musisz odpowiedzieć sobie sam. Zanim jednak podejmiesz decyzję dokładnie zapoznaj się OWU i dowiedź się, czego nie obejmuje Twoje ubezpieczenie oraz jakie karencje wprowadził ubezpieczyciel na poszczególne usługi.

Zobacz także:

• Najlepsze dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne. Porównanie pakietów [RAPORT]
• Ile kosztuje ubezpieczenie zdrowotne? Sprawdź, zanim kupisz!
• Karencja: co to jest i dlaczego jest stosowana?